SOLICITUD DE COBERTURA EXTENDIDA A FAMILIAR EN TRÁNSITO

Con motivo de la visita de un familiar que resida fuera del área de la Cobertura, ECI puede brindar, en caso de necesitarse, atención médica de emergencia sin costo adicional. Es necesario comunicarse con el Centro de Atención al Cliente para informar de la presencia del familiar 48 horas previas al arribo y presentar documento del paciente al momento de la atención. La cobertura tiene vigencia por 7 días. (*)
Complete el siguiente formulario y a la brevedad le informaremos cuando puede pasar a retirar la constancia por nuestro Centro de Atención al Cliente.

FECHA DE SOLICITUD

Día / Mes / Año

DATOS PERSONALES DEL TITULAR

Nombre y Apellido

DNI

Número de Socio

Teléfono Fijo / Celular

DATOS PERSONALES DE FAMILIAR EN TRÁNSITO

Nombre y Apellido

DNI

Lugar de Procedencia

Período de Estadía

Teléfono Fijo adicional

Observaciones

Recordatorio: La cobertura tiene vigencia por 7 días. Debe tener en el sistema
de ECI Emergencias Médicas una antigüedad mínima de 12 meses.

Autorizo a Dimensión S.A. a la registración, contacto a través de la cuenta de correo electrónico que he ingresado
y subscripción al newsletter digital, de acuerdo a la ley 25.326 de Hábeas Data y su decreto reglamentario.