SOLICITUD DE COBERTURA EXTENDIDA A FAMILIAR EN TRÁNSITO

    Con motivo de la visita de un familiar que resida fuera del área de la Cobertura, ECI puede brindar, en caso de necesitarse, atención médica de emergencia sin costo adicional. Es necesario comunicarse con el Centro de Atención al Cliente para informar de la presencia del familiar 48 horas previas al arribo y presentar documento del paciente al momento de la atención. La cobertura tiene vigencia por 7 días. (*)
    Complete el siguiente formulario y a la brevedad le informaremos cuando puede pasar a retirar la constancia por nuestro Centro de Atención al Cliente.

    FECHA DE SOLICITUD

    Día / Mes / Año

    DATOS PERSONALES DEL TITULAR

    Nombre y Apellido

    DNI

    Número de Socio

    Teléfono Fijo / Celular

    DATOS PERSONALES DE FAMILIAR EN TRÁNSITO

    Nombre y Apellido

    DNI

    Lugar de Procedencia

    Período de Estadía

    Teléfono Fijo adicional

    Observaciones

    Recordatorio: La cobertura tiene vigencia por 7 días. Debe tener en el sistema
    de ECI Emergencias Médicas una antigüedad mínima de 12 meses.

    Autorizo a Dimensión S.A. a la registración, contacto a través de la cuenta de correo electrónico que he ingresado
    y subscripción al newsletter digital, de acuerdo a la ley 25.326 de Hábeas Data y su decreto reglamentario.
    adminSolicitud de cobertura extendida a familiar en tránsito